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ご注文の前に、必ず眼科医の検査、処方を受けてからお求め下さい。 ご注文後、確認メールを送付させて頂いてますので、 E-mail　の入力ミスにご注意下さい。

▼お申込者データを入力して下さい。 ■ご氏名 ■ふりがな ■生年月日 ■性別 男　　女 ■お届け先 郵便番号 住所（都道府県） 選択してください 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 （番地まで） （例／京都市中京区八百屋町555番地） （マンション・ビル等） （例／澤栄401号） ■電話番号 ■連絡先 自宅　　勤務先　　携帯　　その他 ■E-mal（半角入力） ※入力ミスにご注意下さい。 ▼ご希望レンズを入力して下さい。 レンズデータは次画面で入力していただきます。 まずは希望レンズを選んで「次へ」お進みください。 ■ご希望レンズ-その１ コンタクトレンズ選択 1daｙファインUV（ｼｰﾄﾞ）　　　　　　　　　　1日ﾀｲﾌﾟ メダリストワンデープラス（ﾎﾞｼｭﾛﾑ）　　　　1日ﾀｲﾌﾟ デイリーズアクア（ﾁﾊﾞﾋﾞｼﾞｮﾝ）　　　　　　1日ﾀｲﾌﾟ エルコンワンデー（ﾔﾏﾄ樹脂）　　　　　　　1日ﾀｲﾌﾟ 2weekファインUV（ｼｰﾄﾞ）　　　　　　　　　　2週間ﾀｲﾌﾟ ロートIQ14（ﾛｰﾄ）　　　　　　　　　　　　2週間ﾀｲﾌﾟ フォーカス（ﾒﾆｺﾝ）　　　　　　　　　　　　2週間ﾀｲﾌﾟ フォーカス2week（ﾁﾊﾞﾋﾞｼﾞｮﾝ)　　　　　　　2週間ﾀｲﾌﾟ メダリストプラス（ﾎﾞｼｭﾛﾑ）　　　　　　　　2週間ﾀｲﾌﾟ メダリスト�U（ﾎﾞｼｭﾛﾑ）　　　　　　　　　　2週間ﾀｲﾌﾟ O2オプティクス（ﾁﾊﾞﾋﾞｼﾞｮﾝ）　　　　　　　1ヵ月ﾀｲﾌﾟ アビュー（旭化成ｱｲﾐｰ）　　　　　　　　　　1ヵ月ﾀｲﾌﾟ 2weekファインαトーリック（ｼｰﾄﾞ）　2週間乱視用 メダリスト66トーリック（ﾎﾞｼｭﾛﾑ）　　　　　2週間乱視用 ロートIQ14トーリック（ﾛｰﾄ）　　　　　　　2週間乱視用 フォーカストーリック（ﾒﾆｺﾝ）　　　　　　　2週間乱視用 フォーカス2weekトーリック（ﾁﾊﾞﾋﾞｼﾞｮﾝ）　　2週間乱視用 マンスリーモードトーリック（ｴｲｺｰ）　　　　1ヵ月乱視用 ■ご希望レンズ-その２ コンタクトレンズ選択 1daｙファインUV（ｼｰﾄﾞ）　　　　　　　　　　1日ﾀｲﾌﾟ メダリストワンデープラス（ﾎﾞｼｭﾛﾑ）　　　　1日ﾀｲﾌﾟ デイリーズアクア（ﾁﾊﾞﾋﾞｼﾞｮﾝ）　　　　　　1日ﾀｲﾌﾟ エルコンワンデー（ﾔﾏﾄ樹脂）　　　　　　　1日ﾀｲﾌﾟ 2weekファインUV（ｼｰﾄﾞ）　　　　　　　　　　2週間ﾀｲﾌﾟ ロートIQ14（ﾛｰﾄ）　　　　　　　　　　　　2週間ﾀｲﾌﾟ フォーカス（ﾒﾆｺﾝ）　　　　　　　　　　　　2週間ﾀｲﾌﾟ フォーカス2week（ﾁﾊﾞﾋﾞｼﾞｮﾝ)　　　　　　　2週間ﾀｲﾌﾟ メダリストプラス（ﾎﾞｼｭﾛﾑ）　　　　　　　　2週間ﾀｲﾌﾟ メダリスト�U（ﾎﾞｼｭﾛﾑ）　　　　　　　　　　2週間ﾀｲﾌﾟ O2オプティクス（ﾁﾊﾞﾋﾞｼﾞｮﾝ）　　　　　　　1ヵ月ﾀｲﾌﾟ アビュー（旭化成ｱｲﾐｰ）　　　　　　　　　　1ヵ月ﾀｲﾌﾟ 2weekファインαトーリック（ｼｰﾄﾞ）　2週間乱視用 メダリスト66トーリック（ﾎﾞｼｭﾛﾑ）　　　　　2週間乱視用 ロートIQ14トーリック（ﾛｰﾄ）　　　　　　　2週間乱視用 フォーカストーリック（ﾒﾆｺﾝ）　　　　　　　2週間乱視用 フォーカス2weekトーリック（ﾁﾊﾞﾋﾞｼﾞｮﾝ）　　2週間乱視用 マンスリーモードトーリック（ｴｲｺｰ）　　　　1ヵ月乱視用 ■ケア用品 ケア用品選択 ロートCキューブソフトワンモイスト500ml ロートCキューブソフトワンクール500ml エピカコールド240ml　3本パック(送料無料) シードゥソフトケア360ml ワンボトルケア360mlダブルパック(送料無料) 　　　　　　バイオクレンワン360ml ダブルパック(送料無料) AOセプトクリアケア360mlダブルパック(送料無料) ケムセプトNEX 箱数 1箱 2箱 3箱 4箱 5箱 （送料無料）と表示されたケア用品とレンズを同時にご購入の場合、送料無料！ 備考

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